19. apr, 2018

Vooruitgang bij de behandeling van de ziekte van Parkinson

Vooruitgang bij de behandeling van de ziekte van Parkinson

Ter ere van de Parkinson's Awareness Week delen we de nieuwe en opwindende ontdekkingen in de behandeling van de ziekte van Parkinson. Drs. Han-Lin Chiang en Yih-Ru Wu, leiders in het onderzoek naar de ziekte van Parkinson, bespreken enkele van de meest veelbelovende vorderingen in de behandeling van de ziekte van Parkinson.

Het is 200 jaar geleden dat Dr. James Parkinson de An Essay On the Shaking Palsypubliceerde waarin de tekenen en symptomen van de ziekte van Parkinson (PD) werden beschreven. Ondanks het feit dat er veel behandelingsopties zijn om de symptomen van de patiënt te verbeteren en de kwaliteit van leven te verbeteren, hebben we nog steeds geen neuroprotectieve of ziektemodificerende therapie om de progressie van de ziekte te vertragen. Maar voor patiënten met PD zijn de afgelopen jaren nog nooit zo hoopgevend geweest omdat de nieuwe kandidaat-therapieën in een zeer snel tempo worden ontwikkeld.

Medische therapieën

Een van de meest opwindende nieuwe geneesmiddelen in de pijplijn is waarschijnlijk exenatide , een glucagon-achtige peptide-1 (GLP-1) agonist die momenteel wordt gebruikt voor de behandeling van type II diabetes. Preklinische studies hebben gesuggereerd zijn rol in het remmen van celdood, het verminderen van oxidatieve stress, het verbeteren van de mitochondria-functie en het bevorderen van neuronaal functioneren.

Een recent placebogecontroleerd onderzoek evalueerde de werkzaamheid van exenatide. In deze studie ontvingen 62 patiënten met matige PD wekelijkse injecties van exenatide of placebo in combinatie met hun reguliere medicatie. Na 48 weken vertoonden die behandeld met exenatide verbeteringen in het functioneren van de motor terwijl die behandeld met placebo verslechterden. Van bijzonder belang, 12 weken nadat patiënten de medicatie stopten, bleven de gunstige effecten van exenatide bestaan. Deze studie toonde aan dat een GLP-1-agonist mogelijk symptomen kan verbeteren en neuroprotectief kan zijn.

Van bijzonder belang, 12 weken nadat patiënten de medicatie stopten, bleven de gunstige effecten van exenatide bestaan.

Levodopa is een behandeling voor PD die het niveau van de neurotransmitter dopamine in de hersenen verhoogt. Helaas kunnen patiënten met PD na langdurige behandeling met levodopa abnormale en onvrijwillige bewegingen ontwikkelen die dyskinesie worden genoemd. Deze reeks symptomen wordt aangeduid als levodopa-geïnduceerde dyskinesie (LID) en het is een onvervulde behoefte voor mensen met PD.

Het medicijnamantadine, specifiek de onmiddellijke afgiftevorm van het medicijn, is gebruikt om DEKSEL te behandelen. Deze vorm van amantadine is niet goed bestudeerd en bijwerkingen van het centrale zenuwstelsel komen vaak voor bij hogere doses. Onlangs testte een klinisch onderzoek een vorm met verlengde afgifte van amantadine. In deze studie werden 126 patiënten met PD en patiënten met dyskinesie gerandomiseerd om amantadine capsules met verlengde afgifte te krijgen De dyskinesie van de patiënten verbeterde na 12 weken , maar opwindender waren de symptomen van de patiënten tijdens de tijd dat ze niet werden behandeld, ook minder in vergelijking met de placebo.

Een andere uitdaging voor patiënten met de ziekte van Parkinson zijn motorische fluctuaties. Motorische fluctuaties hebben betrekking op "aan" -perioden waarin een patiënt positief reageert tijdens een behandeling en "uit" -perioden waarbij de symptomen terugkeren terwijl de patiënt nog aan de behandeling is. Momenteel zijn er betere keuzes voor aanvullende therapie voor patiënten met motorische fluctuatie.

Een cruciale fase 3-studie testte opicapone . Opicapone zou van bijzonder voordeel kunnen zijn voor motorische fluctuaties omdat het werkt door de afbraak van levodopa te voorkomen, waardoor de niveaus van levodopa in het plasma toenemen. Wat speciaal is voor dit specifieke medicijn is dat het een lange werkingsduur heeft en kan worden gegeven als een eenmaal daags regime.

Istradefylline is een ander veelbelovend medicijn voor PD met motorische fluctuaties. Istradefylline blokken adenosine A 2A receptoren. In een recente meta-analyse bleek istradefylline een goed verdragen medicijn te zijn. Het verminderde "off" -perioden en verbeterde motorische symptomen. Omdat istradefylline de potentie heeft om dyskinesie te verergeren, wordt het aanbevolen voor patiënten in de vroege PD die nog geen motorische complicaties hebben ontwikkeld.

Deep Brain Stimulation

Een andere behandeling voor de ziekte van Parkinson is diepe hersenstimulatie (DBS). DBS is een vrij intensieve behandeling waarbij elektroden worden geïmplanteerd in bepaalde delen van de hersenen. DBS richt zich vaak op hersengebieden die cruciaal zijn voor beweging zoals de subthalamus. De elektroden die in de hersenen zijn geplaatst, kunnen dan elektrische impulsen verzenden om motorische stoornissen te verbeteren.

De gunstige effecten van DBS op de motoriek zijn goed gedocumenteerd, maar er is minder aandacht voor niet-motorische symptomen. Over het algemeen heeft DBS veelbelovende effecten op niet-motorische symptomen zoals angst en depressie. Daarnaast is er ook bewijs dat DBS de slaapkwaliteit, musculoskeletale pijn, urinaire symptomen, gastro-intestinale symptomen (maaglediging en constipatie), gewichtsverlies en geuronderscheiding kan verbeteren.

 De gunstige effecten van diepe hersenstimulatie op de motoriek zijn goed gedocumenteerd, maar er is minder aandacht voor niet-motorische symptomen

Een nieuw hersengebied wordt het doelwit van DBS, specifiek voor de ziekte van Parkinson. Een recent gepubliceerde studie gebruikte DBS-chirurgie op de nucleus basalis van Meynert. De nucleus basalis van Meynert is de belangrijkste bron voor het vrijmaken van de neurotransmitter, acetylcholine, in andere hersengebieden die cruciaal zijn voor cognitief functioneren, zoals de neocortex. De reden voor deze studie is gebaseerd op het feit dat er in de hersenen van de parkinson een significant tekort is aan hersenactiviteit gerelateerd aan acetylcholine. In diermodellen is aangetoond datlaagfrequente stimulatie van de nucleus basalis van Meynert de cholinerge innervatie van de cortex verhoogt .

Hoewel de studie met behulp van nucleus basalis van Meynert DBS-chirurgie geen verbetering liet zien in de primaire cognitieve uitkomsten, werd de procedure goed verdragen, waardoor de mogelijkheid van DBS-chirurgie voor PDD-patiënten werd geopend. Van belang, de auteurs waargenomen een significante vermindering van visuele hallucinatie bij 2 patiënten en daalde in de ernst en frequentie van dyskinesie bij 3 patiënten, die verdere exploratie vereisen.

Gerichte echografie Subthalamotomie

Voorafgaand aan de ontwikkeling van DBS werd ablatie-neurochirurgie op grote schaal gebruikt om bewegingsstoornissen te behandelen. Ablatieve neurochirurgie omvat de verwijdering van een specifiek hersengebied. DBS heeft de voorkeur boven ablatieve neurochirurgie vanwege zijn reversibiliteit en gedocumenteerde werkzaamheid voor PD-behandeling.

Het is onze verantwoordelijkheid, als artsen, om de nieuwste medische informatie te verkrijgen en om therapieën te selecteren die het meest geschikt zijn voor elke patiënt.

Er is een nieuwe techniek ontwikkeld voor het verwijderen van specifieke hersengebieden. Gamma-mes en MRI-geleide gerichte echografie (MRgFUS), zorgt voor diepe ablatie van de hersenen zonder de schedel te openen. De Amerikaanse Food and Drug Administration heeft MRgFUS nu goedgekeurd voor patiënten met essentiële tremor. Een pilootstudie metbehulp van gefocusseerde echografie subthalatomie bij patiënten met PD toonde aan dat het effectief was, goed werd verdragen en de bijwerkingen leken overwegend mild en van voorbijgaande aard te zijn. Deze nieuwe techniek zal in de toekomst mogelijk een andere behandelingsoptie worden voor patiënten die niet willen dat hun hersenen worden geopend. Er zijn echter meer studies met follow-up op de lange termijn verplicht om de werkzaamheid en het schadelijke effect van MRgURS te bevestigen.

Laatste gedachten

PD is een heterogene aandoening en elke patiënt is uniek. Naarmate er steeds meer nieuwe medicijnen, hulpmiddelen en technieken worden ontwikkeld, is een geïndividualiseerde behandeling die de symptomen en behoeften van elke patiënt aanpast, nog nooit zo belangrijk geweest. Het is onze verantwoordelijkheid, als artsen, om de nieuwste medische informatie te verkrijgen en om therapieën te selecteren die het meest geschikt zijn voor elke patiënt.